Insisi saluran hempedu biasa laparoskopi untuk pembuangan batu dan pembedahan saliran T-tiub

1. Lantai pundi hempedu 2. Badan pundi hempedu 3. Leher pundi hempedu

4. Salur pundi hempedu 5. Salur hempedu biasa 6. Salur hepatik biasa

7. Salur hepatik kiri 8. Salur hepatik kanan 9. Arteri hepatik inheren

10. Arteri hepatik kiri 11. Arteri hepatik kanan 12. Arteri pundi hempedu

13. Segitiga Calot

 

Petunjuk untuk Pembedahan

1. Batu dalam saluran hempedu utama di luar hati muncul - sama ada kali pertama-atau berulang - tetapi tiada penyempitan tiub. Sekatan itu tidak cukup teruk sehingga memerlukan longkang diletakkan di dalamnya. Pengambilan semula berlaku terus melalui skop yang disalurkan ke dalam saluran. Pembuangan selesai semasa prosedur visual.
2. Batu yang disahkan oleh kolangiografi pra operasi atau intraoperatif.
3. Apabila batu saluran hempedu menyebabkan kulit menguning atau jangkitan secara tiba-tiba, pembedahan mungkin mendedahkan saluran utama yang melebar ditambah batu yang boleh dirasai semasa prosedur.
4. Batu saluran hempedu boleh berlaku selepas pembedahan perut yang lalu. Apabila parut jauh dari kawasan utama, alat masih sesuai dengan luka kecil. Operasi yang lalu mungkin merumitkan keadaan, namun akses masih boleh dilakukan jika potongan lama kekal dari zon sisipan. Penyembuhan daripada prosedur terdahulu tidak menghalang laluan baharu apabila dipisahkan.
5. Batu saluran hempedu yang tertinggal selepas pembedahan pundi hempedu lubang kunci kadangkala menentang kaedah pembersihan standard. Apabila prosedur pemotongan tiub-biasa bukan pilihan, pesakit menghadapi laluan terhad ke hadapan. Kes-kes ini selalunya bergantung kepada anatomi lebih daripada pilihan. Pembedahan mungkin masuk apabila skop tidak dapat dilalui. Setiap situasi membengkok ke arah penyelesaiannya sendiri, dibentuk oleh risiko, akses, masa.
6. Selepas pembedahan pada saluran hempedu, sisa atau batu kembali mungkin masih berlaku. Adalah dipercayai bahawa tisu parut dan lekatan dalaman tisu tidak akan menyekat-lihatan susulan menggunakan alatan lubang kunci. Penerokaan melalui potongan kecil kekal mungkin di bawah keadaan ini.

 

Kontraindikasi untuk Pembedahan

1. Hepatolithiasis dengan penyempitan saluran hempedu ekstrahepatik, menjadikan pengekstrakan batu choledochoscopic sukar.
2. Pembentukan batu dalam hati mungkin membawa kepada pembedahan yang melibatkan penyingkiran sebahagian organ atau kerja pembaikan pada saluran hempedu luar.
3. Beberapa pembedahan perut atau saluran hempedu sebelum ini dengan disyaki lekatan perut yang meluas.
4. Gangguan pembekuan yang ketara.
5. Ketidakupayaan untuk bertolak ansur dengan pneumoperitoneum dan anestesia am.

 

Kontraindikasi untuk Pembedahan

1. Kebocoran Hempedu Selepas Operasi

Punca: Selalunya, kebocoran hempedu berlaku apabila luka pada saluran hempedu tidak dijahit tertutup sepenuhnya. Tekanan meningkat jika sisa batu menghalang hujung saluran. Keradangan boleh menyempitkan laluan, memaksa hempedu keluar melalui tempat yang lemah. Penutupan yang tidak baik membolehkan cecair keluar ke dalam perut.

Pengurusan:

• Jika kebocoran hempedu berlaku, pastikan saluran perut berfungsi dengan baik untuk masa yang lebih lama. Aliran mesti kekal terbuka tanpa sekatan sepanjang tempoh penuh.
• Sekiranya cecair terkumpul kerana longkang keluar terlalu cepat atau saliran gagal, bimbing jarum menggunakan ultrasound untuk mengeluarkannya, kemudian masukkan tiub. Teruskan antibiotik lebih lama daripada yang dirancang. Penyembuhan biasanya berlaku apabila langkah-langkah ini diambil.
• Apabila peritonitis meluas muncul, dapatkan saliran pembedahan - skop atau potongan terbuka, tidak kira yang mana - secepat mungkin. Masa mengubah hasil di sini. Pergerakan perlahan berisiko lebih bahaya daripada jenis pendekatan.

2. Sisa Batu dalam Saluran Hempedu

Dua bulan selepas pembedahan, kebanyakan orang perlu melihat bahagian dalam saluran hempedu menggunakan skop serta penyingkiran sebarang batu yang ditemui. Jika tersumbat kekal berhampiran bahagian sempit saluran bawah, susulan dengan ERCP mungkin berlaku sebaliknya. Kadang-kadang memotong otot di sana sedikit membantu membersihkan apa yang tertinggal.

3. Pendarahan

Punca: Selalunya, pendarahan semasa pembedahan muncul apabila memotong bahagian depan saluran hempedu biasa. Ini cenderung berlaku kerana saluran darah kecil yang memberi makan saluran itu rosak. Kadang-kadang ia bukan itu tetapi laluan luar biasa yang diambil oleh arteri sista. Kes-kes lain menunjukkan terus ke arteri hepatik kanan yang menghalang. Hati yang diubah oleh sirosis membawa risiko mereka sendiri, terutamanya apabila tekanan membina dalam sistem portal. Salur hempedu yang bengkak akibat jangkitan secara tiba-tiba menambah bahan api juga. Darah mencari jalan keluar apabila pertahanan lemah.

Pengurusan:

• Mula memotong berhampiran tempat saluran sistik bertemu dengan saluran hempedu biasa - kawasan ini cenderung mempunyai aliran darah yang kurang. Tempat itu berfungsi paling baik kerana ia mengelakkan kapal utama. Pilih titik itu dengan berhati-hati sebelum bergerak ke hadapan.
• Mulakan dengan mengesan saluran hempedu yang melebar. Di mana anda ingin memotong, bakar saluran darah kecil dengan berhati-hati menggunakan alat elektrik berbentuk cangkuk. Ini menghentikan mereka memberi makan kepada kawasan itu. Haba mengedap setiap bekas kecil satu demi satu. Kerja perlahan-lahan di sekeliling garis besar yang dimaksudkan untuk menghiris. Kaedah ini memastikan pendarahan terkawal. Setiap tempat yang disentuh padat tanpa bocor. Ketepatan paling penting berhampiran tiub rapuh. Selesai hanya apabila semua kapal mikro-berdekatan ditutup.
• Di mana saluran darah besar berjalan di atas saluran hempedu, langkau pemotongan di sana. Kadang-kadang lebih baik menunggu daripada mengambil risiko terkena tempat itu. Tidak semua tempat selamat hanya kerana ia kelihatan jelas. Satu langkah yang salah berhampiran lintasan tersebut boleh menyebabkan masalah. Perhatikan dengan teliti sebelum melakukan apa-apa sama sekali.
• Pilih situasi tertentu dengan berhati-hati apabila merawat orang yang mempunyai parut hati dengan tekanan darah tinggi dalam urat hati.

4. T-Komplikasi Berkaitan Tiub

Termasuk: Satu risiko ialah tiub T-tergelincir keluar terlalu cepat. Ini boleh berlaku jika laluan tidak cukup pulih dengan masa pengalihan keluar. Kemudian, hempedu mungkin bocor ke dalam ruang perut. Badan tidak bersedia apabila kekuatan tisu berkurangan. Saluran yang lemah membawa kepada tumpahan cecair yang serius. Kelewatan penyembuhan meningkatkan peluang ini. Pengekstrakan awal mengundang masalah tanpa sokongan yang kukuh.

Pengurusan:

• Sekiranya tiub T-tergelincir sejurus selepas pembedahan, mendapatkannya semula biasanya bermakna prosedur lain - mungkin laparoskopi atau terbuka. Tubuh memerlukan masa untuk menyelesaikan sebelum mencuba pembaikan yang kurang invasif.
• Sesetengah orang yang menghidap hempedu di dalam perut akibat saluran patah mengelakkan pembedahan lain, sebaliknya menjadi lebih baik melalui pemantauan yang teliti atau dengan menggunakan tiub saliran hidung. Namun yang lain akhirnya memerlukan pembaikan pembedahan walaupun-penjagaan awal bukan pembedahan.
• Kadangkala, tiub T-mungkin bengkok atau tersumbat oleh batu - ini ditunjukkan dengan jelas pada kolangiogram. Apabila tiub tetap terbuka terlalu lama, jumlah saliran yang besar kadangkala menyebabkan elektrolit rendah dan mengurangkan rasa lapar. Kira-kira tujuh hari selepas pembedahan, dengan syarat tiada hempedu yang bocor, menutup tiub itu masuk akal.

 

Kedudukan Pembedahan dan Penempatan Trocar

1. Kedudukan Pembedahan

Di belakang anda sekarang. Lengan kiri meregang ke sisi, membentuk sudut tepat dengan badan anda - kanan terletak lurus ke bawah di sisi anda. Kaki menyentuh seluruh. Meja beralih sedikit ke atas di hujung kepala. Badan anda bersudut ke arah tepi kiri permukaan.

2. Penempatan Trocar

A (10mm, Port kamera): Sepuluh milimeter lebar, bukaan ini membolehkan kamera melalui - meletakkannya berhampiran butang perut, sama ada lebih tinggi atau lebih rendah. Setelah gas mengisi perut menggunakan alat Veress yang langsing, pandu tiub berongga ke tempatnya. Laluan itu membolehkan lensa masuk dengan lancar. Kedudukan paling penting apabila menyediakan pusat akses awal. Langkah pertama membentuk betapa jelasnya segala-galanya kelihatan kemudian. Penempatan beralih sedikit berdasarkan binaan pesakit. Setiap pergerakan mengikut rentak yang tenang sebaik sahaja dimulakan. Pelarasan kecil memberi ruang untuk perkara seterusnya.

Mulakan dengan memeriksa sama ada perut kelihatan bengkak. Apabila itu berlaku, ia boleh menyekat pandangan berhampiran segi tiga Calot. Dalam kes sedemikian, masukkan tiub melalui hidung untuk mengeluarkan gas dan cecair perut. Selalunya, tidak ada keperluan untuk tiub ini sama sekali. Pergi dengan -skop paparan lurus ke hadapan - sudut sifar - untuk hasil terbaik semasa prosedur.

B (10mm, Port operasi utama): Garis tengah abdomen, subxiphoid.

C (5mm, Pelabuhan operasi sekunder): Garisan midclavicular, subcostal.

D (5mm, Port operasi sekunder): Di sebelah kanan, tepat di bawah rusuk. Melalui bukaan 5mm di kawasan ketiak hadapan. Tempat ini mengendalikan tugas sekunder semasa pembedahan.

- Nota:

• Bermula di bahagian belakang, port C dan D membantu menarik tisu ke tepi supaya kawasan itu dapat dilihat dengan jelas semasa pembedahan.
• Di bawah tepi rusuk, Port C dan D terletak sedikit lebih rendah daripada biasa dalam persediaan LC supaya tiub T-atau longkang perut tidak terhimpit atau berkedut apabila keluar. Tempat itu membantu hempedu mengalir dengan bebas serta memastikan cecair bergerak dari perut. Ia juga meredakan kesakitan kerana tiub menjauhkan diri dari rabung tulang rusuk.

 

Cara Batu Diambil Dari Bumi

1. Kaedah Penyemperitan

Tolak bahagian bawah saluran hempedu biasa menggunakan alat sedutan untuk mencuba mengeluarkan batu. Jika boleh, alihkannya ke atas ke arah luka dalam saluran hempedu supaya mereka boleh tergelincir. Alat pencengkam mungkin menariknya terus dari bukaan tanpa langkah tambahan. Setelah ditangkap, letakkan setiap batu ke dalam kantung koleksi dengan segera.

2. Kaedah Alat Laparoskopik

Dari dalam potongan saluran hempedu, selipkan forceps usus laparoskopik atraumatik ke arah saluran biasa atau hepatik. Mengeluarkan batu longgar menjadi lebih mudah dengan cara ini, walaupun ia besar. Mencapai mereka adalah kurang sukar menggunakan laluan ini.

3. Kaedah Instrumen Terbuka

Keluar melalui potongan kecil di bawah tulang dada, keluarkan port. Melalui bukaan yang sama, gelongsor dalam genggam hempedu panjang, terbuka lebar. Dengan pemanduan kamera, tolak mereka ke hadapan sehingga mencapai sama ada saluran hati atau hujung jauh tiub hempedu utama. Berfungsi dengan baik apabila orang itu kurus atau lemah.

4. Pengairan Isipadu Besar Tekanan Tinggi

Mulakan dengan memasangkan tiub getah fleksibel pada muncung sedutan, pastikan setiap bukaan sisi ditutup. Luncurkan tiub itu perlahan-lahan ke bahagian bawah saluran hempedu, mungkin sampai ke saluran hati. Isikan picagari 50 mililiter dengan air masin, kemudian perlahan-lahan tekan melalui muncung. Tekanan daripada bendalir, bersama-sama dengan gerakan berpusing, membantu mengeluarkan batu melalui luka di saluran. Pada masa yang sama, alihkan tiub ke hadapan dan ke belakang beberapa kali. Kebanyakan batu saluran hempedu kecil di bawah 2 sentimeter bertindak balas dengan baik terhadap pendekatan ini - doktor biasanya mencubanya dahulu. Hampir lapan daripada sepuluh kes jelas sepenuhnya dengan teknik ini.

5. Pengairan Isipadu Kecil Tekanan Rendah

Mulakan dengan membimbing kateter tipis melalui pengapit laparoskopi, bertujuan untuk saluran hempedu yang lebih rendah, saluran hepatik, atau cawangan yang lebih dalam di dalam hati. Dari situ, siram kawasan tersebut menggunakan air garam steril yang ditolak perlahan-lahan dengan tangan. Tekanan meningkat perlahan kerana tiubnya sempit, yang mengehadkan sejauh mana batu bergerak keluar. Berbanding dengan sistem yang lebih luas, persediaan ini memberikan aliran yang lebih lemah, mengurangkan kuasa pembersihannya. Walaupun ia mencapai ruang yang sempit, -perdagangan itu kelihatan dalam kelajuan dan keberkesanan apabila membersihkan sekatan. Lagipun, daya sangat bergantung pada kelantangan, sesuatu alat yang lebih nipis hanya kekurangan.

6. Pengekstrakan Batu Koledokoskopik

Apabila batu tetap diletakkan walaupun percubaan awal, luncurkan choledochoscope melalui saluran hepatik atau turun ke bahagian bawah saluran hempedu biasa sambil menonton melalui laparoskopi. Pegang batu dengan bakul pengambilan sekali di dalam.

7. Koledoskopi Intraoperatif untuk Pecahan dan Penyingkiran Batu

Mulakan dengan menangani batu saluran hempedu yang besar apabila bakul gagal. Jika batu menghalang laluan, tukar kepada lithotripsy elektrohidraulik sebaliknya. Kaedah ini memecahkan serpihan yang sukar apabila bersentuhan. Setelah pecah, bersihkan kepingan secara mekanikal atau siramkannya. Saiz penting di sini - hanya percubaan selepas mengesahkan akses. Hasil bertambah baik jika serpihan cukup kecil untuk keluar secara semula jadi. Selesai hanya apabila saluran kelihatan bersih sepenuhnya.

8. Kaedah Dilation Kateter

Apabila terdapat tempat sempit di bahagian bawah saluran hempedu utama atau tersumbat daripada batu, satu pilihan melibatkan melebarkannya dengan kateter. Kawat nipis, seperti dawai panduan Zebra, mula-mula masuk ke kawasan perut. Dengan bantuan daripada skop kecil yang dibuat untuk pembedahan, alat melengkung yang digunakan melalui laparoskop menggerakkan tiub khas ke arah bahagian yang sempit. Menonton melalui kamera kecil lain di dalam saluran, seseorang dalam pasukan menggerakkan wayar ke depan dan belakang, menyenggolnya ke bawah melepasi zon ketat sehingga mencapai lebih daripada 20 sentimeter ke dalam ruang usus. Kemudian, menggelongsorkan tiub pengembangan yang lebih kecil di sepanjang wayar yang sama, mereka menolaknya ke hadapan kira-kira lima sentimeter ke dalam usus atas. Pergerakan ke belakang dan ke belakang tiub luar melawan tiub dalam membantu mengalihkan penyumbatan longgar. Pergerakan itu mungkin menarik batu ke bahagian saluran hempedu yang melebar atau memecahkan bahagian yang lebih lembut. Setelah selesai, keluarkan kateter yang mengembang perlahan-lahan. Selepas itu, gunakan teknik terdahulu untuk mengeluarkan apa yang tinggal.

9. Kaedah EST/ERCP Gabungan

Apabila batu tetap tersekat, cuba pasangkan pembedahan dengan ERCP serta luka pada saluran hempedu semasa prosedur.

10. Kaedah Berbantu -mini laparotomi

Mulakan dengan memotong lapisan sebelah kanan di mana duodenum bertemu dengan dinding perut menggunakan alat pembedahan lubang kunci. Bukaan kecil berlaku di bahagian atas perut kanan. Melalui ruang itu, luncurkan tangan ke dalam - sama seperti dalam pembedahan tradisional - untuk mengangkat bahagian bawah duodenum sambil menekan hujung saluran hempedu, menyenggol batu ke atas. Bekerja bersama Teknik 3, yang menggunakan -alat gaya terbuka, untuk mengeluarkan batu.